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de la fécondité & IVG |
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Exemple de Certificat Médical |
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Si vous remettez ce certificat à la police ou
à la gendarmerie, |
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Lieu : _________________________ |
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Je soussigné, Docteur __________________ certifie avoir examiné ce jour Madame __________________. |
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Elle déclare avoir été victime d'une agression sexuelle le ___/___/___ à _______ (heure) à ______________ (lieu) de la part d'un inconnu, de plusieurs inconnus ou d'une personne connue. |
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Depuis, elle se plaint de _________________ (exemple : peur, impossibilité de s'alimenter et/ou de dormir, remémoration incessante de la scène de violence, …. à préciser). |
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A l'examen général, elle présente un état général de _______________ (ex. : prostration, état dépressif, … à préciser). |
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A l'examen corporel, on trouve : |
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A l'examen gynécologique, elle présente : |
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A l'examen anal, elle présente : |
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Des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de spermatozoïdes et de MST (préciser les autres examens de laboratoires demandées). |
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En l'absence de contraception orale, elle a reçu la pilule du lendemain. |
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En conclusion, Madame __________________ présente des traces de violences récentes et une réaction psychique à l'agression qu'elle dit avoir subie. |
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Signature |
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Certificat établi à la demande de l'intéressée et remis en mains propres. |
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